オーダーブレンド注文

オーダーブレンドハーブティーのご注文について。
質問票に記入してもらい、個々人の改善したい体調、飲んでいる薬、好みを聞いて、
薬剤師がブレンドする完全オーダーブレンドのハーブティーです。
受注生産のためご注文にカートを御利用頂けません。質問票にご記入の上、メールかFAXでお申し込み下さい。
価格 2000円~(価格は相談により量、内容で変動します。)


FAXの場合。
こちらから質問票をダウンロード・印刷してFAX0294-59-3988まで送信して下さい。


メールでの場合。
以下の内容をご記入の上、green.leaf.herb1101@gmail.comまでお送り下さい。


直接、薬剤師との相談を希望される場合は、
質問票最下部に、『相談TEL希望』と、記入してください。
TELは、基本として夜7時以降10時までになります。
順番になるため当日でないこともございますので御了承くださいませ。
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質問票

あなただけの!オーダーブレンドハーブティー
1. 気になる症状をあげてください



2. アレルギーはありますか。ある場合には、詳細をお書きください。



3. 現在、飲まれている薬、サプリメントがあればその名称、用量、用法をお書きください。



4. どの様な味を希望しますか。苦手な味はありますか。また、カフェイン、ノンカフェインのどちらを希望しますか。
(複数回答可)
ハイビスカスの様なすっぱい味・ルイボスの様なさわやかなお茶風味・コーヒーのような苦味・花の香り
緑茶ベース、紅茶ベース、麦茶ベース、カフェイン・ノンカフェイン
その他の希望(               )



5.ご予算はどのくらいですか


6. その他に質問、気になること、伝えておきたいことがあればご記入ください


7.住所(郵便番号もおねがいいたします)、氏名、電話、FAX番号をお書きください

住所

氏名

電話番号

FAX番号


ご回答を受信後、ハーブをブレンドいたします。ブレンド後に商品代金と送料を記載して返信いたしますので、お支払金額をご確認ください。
以上、何かご不明な点があれば、ご連絡下さいます様お願い申し上げます。


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